2012年度認定プログラムお申し込みフォーム

2012年度コミュニティファシリテーター認定プログラム（レベル１）のお申し込みは、こちらのフォームよりお申し込み下さい。お問合せはお問合せフォームよりお願いします。

必須項目は必ずご記入下さい。
二日以内（土日祝祭日を除く）に申込み受付完了のメールが届かない場合は、お手数ですが再度お申し込み下さい。
受付完了のメールが迷惑メールとして処理されている場合がありますので、受付完了メールが届かない場合は、削除済みフォルダや迷惑メールフォルダなども確認してください。

■ お名前 (必須）

(例)大阪太郎

■ メールアドレス (必須）

(例)aaaa@example.com

■ 緊急連絡先(当日連絡がとれる連絡先)
電話番号(必須)：
携帯メール：

■ 参加費の一部を労働交換として支払うご希望はありますか？ (必須）

■ はい、とお答え頂いた方は下記に希望金額を記入して下さい。
労働交換換算可能金額最大58,000円のうち円
但しご希望金額全額が労働交換可能とは限りません。ご了承ください。
お互いが気持ちよく労働交換ができるように、アイデアを出し合っていろいろ話し合って進めて行きましょう。お気軽にご相談ください。

■ 所属（またはご職業）

(例)僧侶／主婦／会社員／コミュファシ研究所所属

■ 認定プログラムは何でご存知になりましたか？

(例)○○のメーリングリスト／友人の紹介／mixiの○○コミュニティ

■ 簡単な申込み動機

■ 認定プログラムの目標・学びたい事

上記画像に表示されている文字をご記入下さい。